王琳

 

[摘要] 　目的:探讨猫抓病(CSD) 的病原学、流行病学、病理表现、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。方法: 报告1 例CSD 患者的临床资料并结合文献复习。结果:汉氏巴尔通体(Bartonella henselae) 是CSD 的主要病原体;CSD 患者有动物接触史(常为猫或狗) ;均有自限性局部淋巴结肿大,可有发热;病理特点是淋巴结内坏死性肉芽样微脓肿形成;Warthin2Starry 染色和Brown2Hopp 染色可见革兰阴性、嗜银性、多形性杆菌。结论:CSD 是一种自限性细菌性传染病, 其临床特点、淋巴结活体组织检查和特殊染色有助于确诊;治疗以庆大霉素、利福平、环丙氟哌酸、克拉霉素、复方新诺明和阿奇霉素效果较好, 必要时也可手术切除肿大的淋巴结。

[关键词] 　猫抓病;淋巴结炎;病理表现

 

猫抓病(cat scratch disease, CSD)又名猫抓热或良性淋巴网状细胞增多症,是一种主要由汉氏巴尔通体(Bartonella henselae)引起的、以亚急性局部肉芽肿性淋巴结炎为主要特征的人畜共患的感染性疾病,患者多有被猫等动物抓伤或密切接触史。近年随着宠物的逐浙增多,本病的发病有增高趋势,但由于国内有关本病的报道较少,对该病认识不足,常易造成误诊、误治。为此,我们报告1例新近发现的猫抓病性颈淋巴结炎患者, 并结合文献资料进行分析,以提高对CSD的认识,减少误诊。

1 　病例报告

患者,女,53岁,发现左颌下肿块伴局部疼痛2月,外院经抗炎等治疗后,症状改善不明显,2008年12月7日于上海第六人民医院行颈部B超检查见: 左颌下混合回声肿块及颈血管旁无回声区,肿大淋巴结可能。结核菌素皮试阴性。2009年1月11日,复查B超检查见:左颈部实质肿块,位于颈动脉旁一个为肿大淋巴结.患者于 2009年1月22日收入我科。入院时患者诉肿块较病重时略有缩小。体检:体温36.5℃, 鼻咽部光滑、对称,左颌下上颈部、胸锁乳突肌前下可触及一约1cm×0.8 cm大小的肿块,活动性尚可,质中等,有轻度压痛。实验室检查:血常规、胸部X线、心电图检查均无异常。追问病史,患者家养有宠物猫,其与猫有密切接触史。入院后完善术前检查及准备。于2009年1月23日在气管插管全身麻醉下行左颈部肿块切除术。术中见肿物位于颈鞘前,与颈内静脉紧密粘连。肿块有不全包膜不易出血。肿块被完整切除后送检,病理报告:淋巴结肉芽肿,抗酸染色(－)，考虑猫抓病。病理诊断∶猫抓病性淋巴结炎。术后患者情况良好，随访5月未见复发。

2 　讨论

2.1 　病原学

自 Foshay于1932年首次描述CSD至今,其致病病原体一直有争议,直到 1983年Wear 等用 Warthin2Starry染色和和Brown2Hopp染色法在CSD患者的淋巴结中首次证实其病原体是一种多形性、革兰阴性、嗜银性小杆菌。近年 ,由于 PCR技术的发展,在许多 CSD 患者淋巴结中可检测到汉氏巴尔通体的DNA ,且大部分患者血清中同时存在高滴度的抗汉氏巴尔通体的抗体 ,因此目前一般认为汉氏巴尔通体是CSD的主要病原体。然而,由于约 5 %～15 %的 CSD 患者体内的抗汉氏巴尔通体抗体为阴性 ,而且在少数CSD 患者中能检测到 Afipia felis 或卡氏巴尔通体的菌体、DNA 或抗体,所以,是否 CSD可分别由这3 种病原体引起,或存在多重感染,尚有待进一步阐明。

2.2 　流行病学

据报道全球每年CSD发病数超过4万例,以青少年及儿童多见,80 %小于21岁。男性略多于女性。在温热带地区,常发病于秋冬季。跳蚤是猫之间传播汉氏巴尔通体的媒介,猫是健康带菌者，菌血症可持续效月、数年。人通常是在被猫抓伤、咬伤或与其亲密接触后而感染，也有被狗、猴、兔抓伤或鱼骨、木刺等刺伤而感染。人与人之间不传染。确切的感染机制尚不明确。是否通过跳蚤叮咬或其粪便传播给人则尚未得到证实,但理论上有这种可能,因为这可能是少数 CSD 患者无动物接触史的原因。

2.3  病理表现：

CSD的病理学分期：CSD肿大淋巴结主要特征为肉芽肿性小脓肿形成。病变主要分 3个阶段：(1)早期以组织细胞增生及滤泡增生，生发中心扩大为主。淋巴细胞结构基本存在，并可见单核B细胞、免疫母细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞。(2)增生组织细胞逐渐演变为类上皮细胞聚集形成肉芽肿病灶。淋巴结部分结构存在，皮质、髓质可见类上皮细胞组成的结核样肉芽肿，还可见多核巨细胞及炎症细胞浸润。(3)后期出现肉芽肿并发脓肿形成，中央区域坏死后有无数嗜中性粒细胞和核碎片而形成脓肿。外周类上皮细胞呈栅栏状排列，其间可见多核巨细胞。结节外有淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、成纤维细胞等。并可见淋巴滤泡增生及小血管增生。用warthin2starry 银染色显示在淋巴窦内及微脓肿周围的巨噬细胞中可见黑色的颗粒状或杆状细菌, 有助于与淋巴结核、组织细胞坏死性淋巴结炎、淋巴结肉芽肿和霍奇金淋巴瘤等病变鉴别, 对诊断至关重要。

2.4 　临床表现

CSD的临床表现多样。典型的CSD患者早期在被动物抓或咬伤部位形成丘疹或脓疱 ,继而于 1～2周至数个月内发生局部淋巴结炎 ,常出现头、颈或上肢的淋巴结肿大,腹股沟部位少见,多有触痛, 少数可化脓。多数CSD不发热(并非整个病程)。

在不典型 CSD患者可持续发热，大于2周，伴周身不适、疲劳、肌痛和关节痛，有皮肤红斑，体重下降，肝脾肿大，甚至发展成播散性CSD。约 10 %左右的 CSD 为非典型病例,不典型CSD尚可伴发下述并发症或综合征：①帕里若眼一淋巴结综合征 (Parinaud’8 oeu1oglandular syndrome，POGS)；②猫抓病脑病，这是CSD最严重的并发症；③勒伯尔星状视网膜病；④杆菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosls，BA)；⑤杆菌性紫癜(bacillary peliosis，BP)；⑥持续性或复发性菌血症热(persistent or relapsing fever Witb baeierimia，PRFB)；⑦心内膜炎。

若无并发症,大多数患者的淋巴结炎通常在 2～6 个月内自愈。

2.5 　诊断

目前 CSD通用的临床诊断标准是∶①有猫或狗密切接触史,或有被抓、舔或咬破皮肤史。②猫抓病皮肤抗原试验阳性。③其他原因引起淋巴结肿大的实验室检查阴性(如结核病、布鲁氏菌病、传染性单核细胞增多症、性病淋巴肉芽肿、淋巴瘤等) 。④淋巴结组织活检的病理特征。即淋巴结内可见网状细胞增生、坏死性肉芽肿 ,并有多发性微小脓肿或星状脓肿形成。用 Warthin2Starry 染 色 和Brown2Hopp 染色可见到革兰阴性、嗜银性、多形性杆菌。以上4项具有其中3项指标者,即可临床诊断为CSD。但基于安全及实用性问题 ,目前一般已不主张做 CSD 皮试。

此外,对于病原学诊断的问题 ,由于分离培养汉氏巴尔通体的条件极为严格,阳性率低;而 PCR 法检测其DNA 则需要特殊的技术和设备 ,且两种方法所需的理想材料均为受累的淋巴结或病变组织,均要通过创伤方式才能取材,因而也限制了这两种方法在临床上的应用。血清学检查由于方便、快捷,创伤少,是目前CSD病原学诊断的主要方法,其中以间接荧光抗体法(IFA) 或酶免疫分析法(EIA) 为首选。

2.6    鉴别诊断

在诊断CSD时，应注意与下列疾病进行鉴别：CSD与腹股沟淋巴肉芽肿、假结核、兔热病及某些真菌感染有相似形态，统称网织细胞性脓肿形成性淋巴结炎，其鉴别主要依据接触史、年龄、病史、部位、细菌免疫检测及病理检查。此外还要和淋巴瘤、耶尔森病、AIDS鉴别。

病理学鉴别诊断：

(1)              结核性淋巴结炎：结核性肉芽肿中央为红染无结构颗粒状干酪样坏死组织，无中性粒细胞和坏死组织碎片，周围为上皮样细胞或结节状分布，并见特征性郎汉斯巨细胞，抗酸染色可查到结核杆菌；

(2)              组织细胞坏死性淋巴结炎：以颈部浅表淋巴结肿大多见，常伴高热，以年青女性好发。常在近淋巴结被膜处见大小不一凝固性坏死病灶，呈片状分布，无中性粒细胞，不形成脓肿，副皮质区见增生胞浆透亮 T淋巴细胞 ；

(3)              腹股沟淋巴肉芽肿：又称性病性肉芽肿，病变中也有中性粒细胞坏死病灶，并形成星形肉芽肿，与CSD病变十分相似，很难区分，鉴别关键在于腹股沟淋巴肉芽肿主要通过两性接触传播，淋巴结肿大常继发于生殖器水泡或溃疡后。

2.7  治疗

CSD为自限性疾病,一般预后良好。多数研究证明早期应用抗生素治疗可缩短猫抓病病程。体外药敏试验发现汉氏巴尔通体对多种抗生素有较高的敏感性 ,包括青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类、四环素、大环内酯类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平。但在临床应用中,口服效果最好的是利福平、环丙沙星、复方新诺明和阿奇霉素,而庆大霉素则是最有效的静脉用药。为提高疗效、减少复发,对重症病例建议抗生素治疗时间应在 2 周以上,对免疫功能损害者如同时患艾滋病的患者治疗时间应更长。此外,对并发中枢神经系统损害者,应用皮质类固醇激素可能对缩短病程、减轻症状有益。抗炎效果不好时可行淋巴结穿刺抽脓或切除术,但不宜切开引流,其疗效可能与病原体的清除有关 。

目前,猫抓病的发病仍以散发为主,尚未见有大规模流行的报道,但其发病率已呈现逐年上升的趋势。由于缺乏对CSD的了解 ,临床上误诊、误治较为普遍。我们认为,对不明原因的淋巴结肿大伴有发热的患者应考虑到该病的可能。详细询问有无猫抓、咬伤史 ,以及尽早进行淋巴结活体组织检查,可有助于CSD的确诊。治疗上建议选用庆大霉素、利福平、环丙氟哌酸、克拉霉素、复方新诺明和阿奇霉素, 对CSD 应用抗生素治疗淋巴结缩小不明显者应行手术切除, 不仅可缩短病程, 还可避免抗生素长期应用产生副作用。

 

参考文献：

1 Regnery R L ,Olson J G,Perkins B A ,et al. Serolo2gical response to " Rochalimaea henselae" antigen in suspected cat2scratch disease.Lancer ,1992 ,339:1443 - 1445.

2 Goral S, Anderson B , Hager C, et al. Detection ofRochalimaea henselae DNA by polymerase chain reac2tion from suppurative nodes of children with cat2scratch disease. Pediatr Infec Dis J ,1994 ,13:994 -997.

3 李德宪,陈小冰.猫抓病的诊治概述. 临床荟萃 ,2003 ,〔7〕18(2) :117 - 118.