夏同礼 杨新宇 那彦群
作者单位：100034 北京大学第一医院，北京大学泌尿外科研究所
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病，且多数病例需采取外科治疗。但对于BPH的病理诊断标准缺乏统一要求。因其临床症状的不统一，组织形态的多样性以及增生结节的多种类型，直至目前国内外都没有一个统一的组织学标准。为此，作者对2001年1月至8月期间本研究所的125例BPH外科标本，进行了病理组织学研究。
一、对象与方法
125例BPH外科标本，其中手术摘除标本 16例，占12.8%；经尿道前列腺切除（TURP）109例，占87.2%。对于手术切除标本，以0.5 cm间距取材（step section），全部标本切块石蜡包埋每块切片一张，HE染色。最大前列腺标本150 g，制105张切片。对于TURP标本全部分组包埋，每个蜡块制成切片一张，HE染色。对于需要的病例作PSA, PAP和M630免疫组织化学染色。
二、结果
1．增生结节组织构型：（1）间质型结节：结节由纤维肌母细胞构成，细胞核呈短梭形，胞浆淡红色，核梭形。细胞界限不清，细胞呈束状或漩涡状排列，常环绕血管周围，形成厚壁血管。血管多为横切管状或星状。（2）腺肌型结节：由间质结节分化而来，细胞向平滑肌分化。平滑肌排列紊乱，结节界限清楚，其中有腺管长入。间质成分所占的比例大于腺体成分。（3）纤维腺瘤型结节：类似于乳腺的纤维腺瘤结构但非肿瘤，仅为结节。结节以纤维组织为主，中间或边缘有腺管。（4）腺型结节（腺瘤性结节）：由腺体构成，在腺体周围间质很少。腺上皮细胞有增生。呈乳头状，筛状或簇状增生。（5）混合型结节：是指结节由腺体和间质两种成分构成。两种成分比例大致相等。腺体成分有小叶形成。部分结节可含有上皮萎缩，腺腔扩大成囊状，形似奶酪样，肉眼可见到囊腔的腺体。第1，2，3种类型结节归属于以间质增生为主的BPH；第4，5种类型结节归属于腺体增生为主的BPH。
2．各年龄段病例增生结节类型的例数见表1。
3．各年龄段BPH的伴发病变见表2。
4．BPH与前列腺炎：良性前列腺增生伴发慢性炎细胞浸润比较常见。但若严格按照前列腺炎的诊断标准则不太多。而且与增生结节相关的炎症更少。本组诊断前列腺炎的标准为：(1) 炎症灶在腺体周围，并破坏腺上皮；(2) 腺腔中有炎性渗出；(3) 炎细胞以淋巴细胞和单核细胞为主的为慢性炎；而以嗜中性白细胞为主的为急性炎；(4) 炎症发生在增生结节或结节之间。
表1 125例患者BPH结节类型与合并炎症例数
年龄组（岁）
例数
间质型
腺肌型
混合型
纤维腺瘤型
腺瘤型
～50
2
1(0)
1(0)
0(0)
0(0)
0(0)
51～60
8
3(0)
3(2)
2(2)
0(0)
0(0)
61～70
53
9(0)
27(8)
14(6)
1(0)
2(2)
71～80
56
13(3)
20(4)
14(4)
3(0)
6(3)
81～90
6
0(0)
2(0)
4(1)
0(0)
0(0)
合计
125
26(3)
53(14)
34(13)
4(0)
8(5)
注：*其中有一例为急性炎症，括号内为合并炎症例数
表2 BPH的伴发病变
年龄组（岁）
例数
炎症
梗死
结石
癌症
～50
2
0
0
0
0
51～60
8
4
0
0
0
61～70
53
16
5
0
1
71～80
56
14
2
1
2
81～90
6
1
0
0
2
合计
125
35
7
1
5
本组发生前列腺炎35例，其中仅1例为急性炎症。BPH高峰年龄组是合并前列腺炎高峰组，表明BPH发病与炎症发生有一致关系（表1）。
5．BPH与梗死：本组伴有明显梗死灶7例，发生于混合结节5例，腺性结节1例，间质结节旁1例。前列腺结石1例。BPH单腺管梗死灶较常见。但一个腺管以上成片状梗死则不多见。本组7例属于后者。梗死表现腺体坏死，腺腔中坏死物和上皮鳞状化生。
6．BPH 与偶发癌：本组发现偶发癌5例，占4%。发病年龄分别为66、74、80、81、87岁。Gleason评分2~3分，均为A期。
三、讨论
1．正常前列腺与BPH的界限 ：前列腺非同步性生长发育的特征，决定了正常前列腺的腺体不断的生长和凋亡的非均衡性，甚至局部形成结节［1，2］。选择不同部位进行腺体间质图像分析，结果明显不同［3，4］。尽管如此，从前列腺整体上仍能保持增生与凋亡的平衡，表现为前列腺并不增大。BPH组织构型的多样性是前列腺非同步生长特性的病理表现。BPH不同部位组织构型不同，表现出组织成分比例亦不同［5］。因此，正常前列腺和BPH的前列腺组织结构上有相同之处，也有相异之处。因此，诊断BPH必须临床与病理相结合具备以下两点：(1)整体上前列腺增大，有排尿异常症状；(2)组织学上有明显的增生结节形成［6］。
2．良性增生的主要成分：研究表明以间质增生为主和以腺体增生为主的BPH临床意义不同［7］。间质增生为主往往表现临床排尿症状更明显，药物治疗上以应用抑制平滑肌收缩的α-1受体阻滞剂治疗的效果好。以腺体增生为主者往往前列腺体积较大，但排尿症状相对轻微，此类患者以应用5 -α还原酶治疗为佳［8］。因此病理上分出以何种成分增生为主很重要。BPH增生结节是一个演化、重组、成熟和退化的过程［9］。以间质结节，腺肌结节和纤维腺瘤型结节增生为主的病例划归于间质成分增生为主一类。而以混合结节和腺瘤型结节增生为主的病例则归于腺体成分增生为主一类。
3．TURP标本诊断要点：TURP的标本越来越多。本组占87.2%。由于TURP的标本具有碎小、变性和无序的特点，因此为BPH组织学诊断带来一定困难。作者的经验是：（1）镜下观察时，要识别尿道平滑肌组织，避免将尿道平滑肌视为前列腺的间质；（2） 对于被烧灼变性破坏的腺体的体积应予校正；（3） 除外非增生的前列腺组织。
4．前列腺炎的诊断问题：前列腺中慢性炎症细胞浸润是很常见的，但不应作为诊断前列腺炎的惟一依据。因此，组织学诊断前列腺炎必须掌握以下诊断的标准：（1）腺体周围炎性细胞浸润。必须是前列腺的腺管周围间质有一定量的炎性细胞浸润，而不是其他部位，更不是血管周围；（2） 周围有炎性细胞浸润的腺体上皮组织有不同程度的破坏；（3）该腺腔内有炎性细胞和炎性渗出物存留。必须同时具备这3条方能诊断前列腺炎。若仅有第1条不应诊断为炎症，因为没有结构破坏；若仅有第2条腺上皮破坏，可能是因为淀粉样小体机械性损伤或因为血行障碍的梗死所致。因此也不能诊断前列腺炎；若仅有第3条，可能是机体对管腔内容物的炎性反应，但不能诊断为前列腺炎。
前列腺炎为多灶性，可在结节内或结节之间。其发生发展过程为：先有腺体周围血管充血和血管周炎性细胞渗出；形成腺体周围炎细胞套；腺上皮中炎细胞浸润，腺上皮破坏；腺腔内炎性渗出物形成。前列腺炎同时伴有大导管炎者少见，表明大多数前列腺炎并非是病原体沿导管逆行感染所致，而更符合经血行感染途径所致。
5．前列腺梗死发生的生物学意义：前列腺增生，血运受阻而发生梗死。梗死多为灶性。多见于腺体增生为主的BPH。梗死的结局为吸收、纤维化和钙化。前列腺梗死的结局一方面可使前列腺的体积缩小，另一方面可以发生梗死周围腺体新生，甚至可以发生癌变。
6．前列腺偶发癌：本组发现偶发癌5例，占4%。本组偶发癌Gleason计分2~3。均为A期。前列腺偶发癌应该与漏诊的前列腺癌相区别。后者是由于临床的检查有误，术前没有发现前列腺癌。术后病理检查才发现前列腺癌（常常是B期以上，分化也差）。偶发癌是手术后病理检查发现有前列腺癌，潜伏癌是尸体解剖病理检查发现前列腺癌［10，11］。
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